On parle d’enrouement quand la voix devient rauque, voilée ou forcée, plus faible que d’habitude, ou qu’elle se fatigue vite. Le plus souvent, il accompagne un rhume ou un usage intense de la voix et passe tout seul. Quand il dure, la cause reste souvent bénigne, mais la seule façon de la trouver est de regarder les cordes vocales. Cet article concerne les adultes ; votre propre prise en charge est décidée par le spécialiste qui vous examine.
Quand faire examiner un enrouement
Une recommandation de pratique clinique de l’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale conseille d’examiner le larynx, c’est-à-dire de pratiquer une laryngoscopie, lorsqu’un enrouement n’a pas disparu ou ne s’est pas amélioré en quatre semaines ; certains conseils destinés aux médecins généralistes retiennent trois semaines. La même recommandation prévoit d’examiner le larynx plus tôt, quelle que soit la durée, lorsqu’une cause grave est suspectée.
Consultez sans attendre quatre semaines si l’enrouement s’accompagne de l’un de ces signes :
- vous fumez ou avez fumé
- une difficulté ou une douleur pour avaler
- du sang en toussant
- une grosseur dans le cou
- une respiration bruyante ou difficile
- l’enrouement est apparu après une opération du cou ou du thorax, ou après la pose d’un tube respiratoire pendant une anesthésie
- votre métier repose sur votre voix
Ces signes ne veulent pas dire à eux seuls qu’il y a quelque chose de grave ; ils signifient que le larynx doit être examiné rapidement plutôt que surveillé. Une difficulté à respirer brutale ou importante est une urgence : appelez le 112.
Comme le traitement dépend de la cause, la recommandation déconseille aussi les antibiotiques systématiques, les corticoïdes avant d’avoir vu le larynx et les traitements antireflux pour un enrouement isolé sans examen. Un médicament pris sans diagnostic peut ne pas aider et retarder la découverte de la cause.
Comment on examine les cordes vocales
Après quelques questions sur votre voix, le tabac, les signes de reflux comme les brûlures d’estomac et une éventuelle opération récente, puis une palpation du cou, la laryngoscopie se fait au cabinet, pendant que vous êtes éveillé. Soit une fine caméra souple est passée par le nez, généralement après une pulvérisation anesthésiante, soit une optique rigide est placée au fond de la bouche pendant que vous tenez un long « iii ». L’examen dure quelques minutes et peut donner brièvement envie d’éternuer ou un réflexe nauséeux.
La stroboscopie ajoute une lumière qui clignote au rythme de votre voix, si bien que la vibration des cordes vocales s’observe comme au ralenti. Elle montre, sur le bord vibrant, des anomalies que la lumière continue peut manquer.
Les causes fréquentes d’un enrouement qui dure
Les nodules sont de petits épaississements fermes qui se forment généralement par paires, face à face, au milieu des deux cordes vocales. Ils apparaissent avec des efforts vocaux répétés, comme parler fort ou pendant des heures, et sont fréquents chez les enseignants, les chanteurs et les autres personnes qui utilisent beaucoup leur voix.
Les polypes sont des lésions plus molles, en général sur une seule corde vocale, liées au forçage vocal et au tabac. Les kystes sont de petites poches sous la muqueuse d’une corde vocale, souvent d’un seul côté. Les uns comme les autres empêchent les cordes vocales de se fermer et de vibrer régulièrement.
Le reflux, lorsque le contenu de l’estomac remonte jusqu’à la gorge, peut irriter le larynx. L’enrouement peut aussi venir de la façon dont la voix est utilisée, sans aucune lésion : les muscles autour du larynx travaillent plus que nécessaire, ce que l’on appelle une dysphonie par tension musculaire.
Parmi les causes moins fréquentes figurent une corde vocale qui bouge mal ou plus du tout, l’amincissement des cordes vocales avec l’âge et une lésion dont il faut prélever un fragment pour écarter un cancer. C’est justement pour distinguer ces causes que l’on examine le larynx.
La rééducation vocale vient généralement en premier
La rééducation vocale est assurée par un orthophoniste formé à la voix. Elle porte sur la manière de produire la voix, dont la respiration, l’effort, la hauteur et l’intensité, et sur les habitudes qui fatiguent les cordes vocales. La recommandation la présente comme le premier traitement des lésions telles que les nodules, les polypes et les kystes, une fois le larynx examiné.
Elle comprend généralement une ou deux séances par semaine pendant quatre à huit semaines, avec des exercices à la maison entre les séances. Pour les nodules, c’est le premier traitement habituel, et une opération n’est envisagée que si les symptômes persistent malgré elle.
Les soins de tous les jours soutiennent chaque traitement : boire suffisamment d’eau, ne pas fumer, ne pas crier ni parler par-dessus le bruit, reposer la voix quand elle est fatiguée et faire traiter un reflux lorsqu’il a été mis en évidence.
Quand la microchirurgie est envisagée
La recommandation cite la chirurgie comme une option pour les lésions bénignes qui restent gênantes malgré la rééducation vocale et les autres traitements non chirurgicaux, et pour les lésions qui pourraient ne pas être bénignes. En pratique, il s’agit surtout d’un polype ou d’un kyste qui ne s’est pas amélioré, de nodules qui persistent malgré la rééducation, ou d’une lésion à retirer ou à prélever pour une analyse en laboratoire. La décision d’opérer ou non se prend après l’examen, avec vous.
L’intervention, appelée microlaryngoscopie, se fait sous anesthésie générale. Un tube métallique, le laryngoscope, est introduit par la bouche pour exposer les cordes vocales, et le chirurgien opère à travers lui avec un microscope et des instruments fins ; il n’y a donc pas d’incision sur le cou. Une protection est placée sur les dents. Vous pouvez souvent rentrer chez vous quelques heures plus tard, mais certaines personnes restent une nuit.
L’opération retire la lésion, mais pas les habitudes vocales qui ont pu la provoquer ; la rééducation vocale se poursuit donc souvent après, et la recommandation la considère comme une partie du traitement chirurgical.
Ce que veut dire le repos vocal après l’opération
Le repos vocal strict consiste à ne produire aucun son avec la voix : ni parler, ni chuchoter, ni chanter, et se racler la gorge ou tousser le moins possible ; vous communiquez donc par écrit. Le repos vocal relatif consiste à ne parler que si nécessaire, brièvement et doucement.
Le type de repos et sa durée dépendent de ce qui a été retiré. Une enquête menée auprès de chirurgiens ORL au Royaume-Uni a trouvé de grandes différences dans les consignes données, et ses auteurs l’ont attribué au manque de données solides. Des durées de quelques jours à une semaine environ sont courantes ; suivez le programme que vous donne votre propre chirurgien.
La voix est ensuite reprise progressivement, souvent avec un orthophoniste. Les premiers jours, buvez beaucoup d’eau et parlez doucement. Pendant que la muqueuse cicatrise, la voix peut paraître moins bonne pendant un temps, surtout après une biopsie.
Les risques de la chirurgie des cordes vocales
Un mal de gorge, parfois avec une raideur de la nuque, est fréquent pendant un ou deux jours, tout comme de petites coupures ou des bleus sur les lèvres, les gencives ou la langue, qui guérissent vite. Cracher un peu de sang cesse généralement en une journée. Le laryngoscope peut ébrécher ou abîmer des dents malgré la protection, surtout des couronnes, des bridges ou des dents fragiles ; signalez-les donc à votre chirurgien avant l’opération.
Plus rarement, les voies respiratoires gonflent, ce qui peut demander un médicament ou une nuit à l’hôpital. Une toux en mangeant ou en buvant après l’opération doit être signalée, car elle peut indiquer que des aliments ou des boissons passent dans la mauvaise voie. L’anesthésie générale comporte ses propres risques, rares, dont on parle avec vous avant l’intervention.
La voix peut rester enrouée ou différente quelque temps, pendant que la corde vocale cicatrise. Chez certaines personnes, elle s’améliore moins qu’espéré, par exemple lorsqu’une cicatrice se forme, et les nodules et les polypes peuvent réapparaître si l’effort qui les a provoqués continue. Les résultats varient d’une personne à l’autre.
Les questions sur votre propre voix, sur ce que montre l’examen et sur le traitement qui vous convient trouvent leur réponse en consultation, une fois les cordes vocales examinées.